新乡市医保系统行政相对人违法风险点

梳理清单

高风险违法等级风险点：欺诈骗取医疗保障基金

第（一）类相对人：定点医疗机构及其工作人员

表现形式：

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 为参保人员提供虚假发票的；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6. 挂名住院的；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

第（二）类相对人：定点零售药店及其工作人员

表现形式：

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

第（三）类相对人：参保人员

表现形式：

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

第（四）类相对人：医疗保障经办机构工作人员

表现形式：

１.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2. 违反规定支付医疗保障费用的；

3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

处理依据：

《社会保险法》第六十四条第二款 社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

产生原因：

利益驱动，侥幸心理，法制观念淡薄，内部管理有漏洞。

对违法后果认识不够，缺乏对法律的敬畏心，对法律的遵从度不高。

防控措施：

1.强化法规意识。利用电视、报纸等多种新媒体形式渠道，对行政相对人违法风险点进行宣传，使尊法、学法、守法、用法成为自觉行动，人人争做医保基金的守护者。

2.强化事前提示。围绕欺诈骗保等高风险违法事项提前介入，实施违法风险点“提示告知”的行政指导工作，降低违法发生率。

3.强化事中警示。在行政执法中，发现行政相对人有违法违规苗头后，实施违法风险点“警示告知”的行政指导工作，及时化解违法风险。

4.强化制度建设。将梳理的违法风险点“对应植入”行政相对人，建立健全防控制度，层层压实防控责任，有效防止问题发生。

5.强化信用体系建设。联合市场监管、发改委、人民法院等多个部门，对违法违规行为加大打击力度，进行联合惩戒，让失信者寸步难行。